Cette transcription a été modifiée pour plus de clarté.
Andrew N. Wilner, MD : Bienvenue sur Medscape. Je suis le Dr Andrew Wilner. Aujourd’hui, j’ai le plaisir de m’entretenir avec le Dr Lucas Elijovich. Lucas est un de mes collègues, il est également spécialiste des soins intensifs et directeur des soins neurocritiques au Health Science Center de l’Université du Tennessee (UTHSC), où nous travaillons tous les deux. Bienvenue, Lucas.
Lucas Elijovich, MD : Merci, André. C’est un plaisir d’être avec vous. J’apprécie l’invitation de Medscape à parler de la mise à jour des critères et des lignes directrices en matière de mort cérébrale.
Définir la mort et sauver des vies
Wilner : En tant que médecin de soins neurocritiques, j’ai pensé que la version mise à jour des lignes directrices sur la mort cérébrale est très pertinente pour vous et vos collègues. J’ai pensé que cela valait la peine d’en discuter. Je me souviens que la dernière mise à jour date de 2010, où ils ont décidé que la mise à jour précédente était acceptable.
Je voulais parler de cette dernière mise à jour 2023 des lignes directrices sur la mort cérébrale. Je sais que vous avez eu l’occasion de le regarder. Comment allez-vous l’utiliser dans votre travail quotidien ?
Elijovitch : Premièrement, cela fait partie du travail quotidien d’un neurointensiviste. Je pense que tous les neurointensivistes, et vraiment tous les médecins de soins intensifs, doivent l’examiner. Cela n’a pas énormément changé depuis la dernière version, mais il y a certains aspects dont nous parlerons aujourd’hui.
L’autre chose que je dirais, c’est qu’il s’agit d’un examen très rigoureux de ces lignes directrices et d’une réévaluation de celles-ci. Il existe un consensus de spécialistes, allant des neurochirurgiens, neurologues et médecins de soins intensifs aux radiologues et pédiatres.
L’un des principaux objectifs de cette nouvelle ligne directrice était de fusionner les lignes directrices pédiatriques et adultes, ce qui, à mon avis, est logique afin que vous n’ayez pas à chercher à plusieurs endroits. Lorsque vous avez affaire à des adolescents, qui peuvent surmonter certaines de ces situations cliniques, il est bon d’avoir toutes les informations au même endroit. J’étais heureux de voir cela.
La méthodologie était un consensus Delphi modifié pour proposer des recommandations et des révisions. Nous n’allons pas aborder cette méthodologie, mais vous pouvez la rechercher. Je pense que c’est très rigoureux et clairement multidisciplinaire. Je pense que c’est très bien fait.
Wilner : Pour mettre ces lignes directrices en perspective, en tant que médecin de soins neurocritiques, à quelle fréquence par semaine auriez-vous besoin d’appliquer ces lignes directrices sur la mort cérébrale ? À quelle fréquence par mois ? Dans quelle mesure sont-ils nécessaires ?
Elijovitch : Ils sont particulièrement essentiels à ce que nous faisons. Ils ne sont pas seulement vitaux pour chaque patient ; ils sont vitaux pour la communauté. L’une des choses qui se produit lorsque des patients décèdent — et cela arrive à nous tous — c’est que certains d’entre nous sont des donneurs d’organes, et certains d’entre nous ne savent pas qu’ils veulent être donneurs d’organes, alors que nos familles veulent que nous le fassions. La détermination de la mort cérébrale est très importante dans ce processus. C’est essentiel à ce processus.
Pour répondre à votre première question, cela se produit tous les jours dans l’unité de soins neurocritiques. J’étais en service il y a 2 semaines, et nous faisions ça presque tous les jours, malheureusement. Parfois, cela permet de gagner la vie de plusieurs personnes et de sauver des vies. En tant que membre, l’une des choses les plus transformatrices qui m’est arrivée lorsque j’étais à l’UCSF était que le réseau de donneurs d’organes en Californie nous envoyait des lettres si nous étions impliqués dans les soins d’une personne qui avait fait un don et nous disait que nous avions sauvé des vies. Ces critères nous aident non seulement à définir la mort, mais ils nous aident également à sauver des vies.
Wilner : C’est une manière formelle et sur laquelle tout le monde s’accorde de dire que ce patient est cliniquement mort, qu’il ne va pas se réveiller et qu’il est acceptable de procéder au prélèvement d’organes ?
Elijovitch : Il ne s’agit pas toujours de prélèvement d’organes. Parfois, il s’agit simplement de pouvoir donner un véritable pronostic et de permettre aux familles d’entamer le processus de deuil et de savoir ce qui s’est réellement passé. C’est tout aussi important, sinon plus.
C’est notre premier devoir, et l’une des choses dont parlent ces lignes directrices est qu’il est du devoir d’un médecin de soins intensifs ou d’un médecin de soins neurocritiques de déterminer l’étendue de la blessure et le moment de la mort cérébrale – ou de la mort selon des critères neurologiques, comme cela est discuté dans ce document – est soupçonné de définir cela et que vous n’avez pas besoin de consentement. L’identification d’un décès selon des critères neurologiques ou une mort cérébrale fait partie des soins médicaux normaux.
L’EEG n’est plus nécessaire
Wilner : Autrefois, nous utilisions l’EEG pour dire que le patient est en mort cérébrale. Les nouvelles directives ont supprimé cela. Qu’en penses-tu?
Elijovitch : Je pense que c’est raisonnable pour plusieurs raisons. Premièrement, nous disposons de meilleurs moyens de réaliser ce qu’on appelle des tests auxiliaires que l’EEG. Une raison scientifique à cela est que la mort, selon des critères neurologiques, est définie par une perte de conscience, d’abord par une lésion neurologique catastrophique reconnue, puis par l’absence de réflexes du tronc cérébral et par le fait de ne pas initier la respiration lorsqu’un stimulus approprié est fourni.
L’EEG, comme vous le savez bien et comme le savent les neurologues, mesure l’activité corticale, mais ne mesure pas la fonction du tronc cérébral. On craint de qualifier quelqu’un de mort, ou de mort selon des critères neurologiques, alors qu’en réalité ce n’est pas le cas. Ils pourraient encore avoir une blessure dévastatrice. Il existe de meilleures façons de réaliser des tests auxiliaires, notamment des études du flux sanguin cérébral, qui sont non invasives.
Wilner : Je veux poursuivre là-dessus. Les lignes directrices sont très claires : les études auxiliaires ne sont nécessaires que si vous ne pouvez pas passer l’examen clinique approprié, y compris le test d’apnée.
Elijovitch : Correct.
Wilner : Je sais qu’il y a des endroits qui négligent l’examen clinique et passent directement à une étude de flux. Qu’est ce que tu penses de ça?
Elijovitch : Ce n’est pas nécessaire. Je pense que c’est important que tout le monde comprenne. Si vous pouvez faire un examen neurologique et s’il n’y a pas d’obstacles au test de la fonction corticale dans le tronc cérébral, vous devriez alors faire un test d’apnée.
À Memphis, au moins, nous avons des patients qui sont très, très malades et souffrent de conditions prémorbides et il ne s’agit pas seulement d’une lésion cérébrale catastrophique. Il devient alors difficile de faire un test d’apnée car ils présenteront une instabilité hémodynamique. Ils sont déjà sous plusieurs pressions et vous craignez donc qu’ils fassent un arrêt cardiaque pendant le test d’apnée.
Il faut évaluer cela. Les lignes directrices parlent de cela et du moment où vous devriez envisager un test auxiliaire. Si on peut faire un examen clinique et un test d’apnée, c’est un décès légal et médical ou un décès selon des critères neurologiques.
Rien de controversé
Wilner : Pensez-vous que ces lignes directrices seront acceptées à l’échelle nationale ? Y a-t-il une raison de s’y opposer ?
Elijovitch : Je pense qu’ils le feront. Il n’y a rien là-dedans de controversé. Ils ont abordé et discuté de plusieurs sujets qui présentaient des lacunes et que nous devions peut-être aborder ou commencer à réfléchir pour les faire encore, je dirais, plus acceptés.
Wilner : Une dernière question. Les lignes directrices insistent sur le fait qu’un seul examen de mort cérébrale est nécessaire pour les adultes. Je pense qu’avec les enfants, ils tergiversent encore un peu. Il en faut quand même deux, juste pour être sûr. Ils disaient qu’avec un adulte, on pouvait être sûr après un examen. Pensez-vous qu’un seul examen suffit ?
Elijovitch : Je pense que c’est. Je pense que ce qui rend un examen acceptable, c’est de comprendre les lignes directrices et de comprendre les cases que vous devez cocher avant de procéder à l’examen clinique. Il existe plusieurs exemples, comme une température terriblement dérangée ou un patient qui mange en hypothermie. Vous devez leur donner le temps nécessaire pour se réchauffer. La ligne directrice répond à cela. De même pour les troubles métaboliques.
Une fois que vous avez coché toutes ces cases, un bon examen clinique et un test d’apnée ou un test auxiliaire suffisent et ce depuis que ce genre de lignes directrices ont été mises en place, je pense, dans les années 1960, lorsque les critères de Harvard ont été initialement publiés.
Wilner : Lucas, je tiens à vous remercier beaucoup pour cette excellente discussion sur les nouvelles lignes directrices sur la mort cérébrale de l’American Academy of Neurology.
Elijovitch : Merci, André. Encore une fois, merci à Medscape de m’avoir invité. Je pense que c’est une ligne directrice importante. Comme je l’ai dit, ce que je voudrais souligner, c’est que même lorsque les patients subissent ces horribles blessures, un neurologue ou un médecin de soins intensifs peut faire beaucoup de choses pour eux, pour leurs familles et pour la communauté.
Wilner : Merci beaucoup.
